La sécurité de nos employés, de nos clients et de la collectivité est la priorité absolue pour Epoxy et Cie Canada et Chemtec. Dans le contexte actuel où la COVID-19 – le coronavirus – continue de se propager à l’échelle mondiale, Epoxy et Cie Canada et Chemtec surveille continuellement la situation et prendra toutes les précautions raisonnables pour protéger ses employés, ses clients et la collectivité dans son ensemble.

Pour aider à prévenir la propagation de la COVID-19, nous avons recours à un questionnaire de vérification de base pour tous les susceptibles d’avoir été exposés à une personne atteinte de COVID-19. Votre participation est requise pour nous aider à mettre en œuvre les mesures préventives qui permettront de protéger votre personne et les autres individus présents dans votre environnement de travail.

Nom *

Courriel *

Date *

1. Au cours des 14 derniers jours, êtes-vous revenu d’un séjour dans l’un des pays suivants? Corée du Sud, Iran, Italie, Singapour, Japon, Hong Kong, Allemagne, Espagne *
OuiNon

2. Avez-vous été en contact (ou physiquement proche) avec une personne qui aurait voyagé, au cours des 14 derniers jours, dans l’un des pays suivants? Corée du Sud, Iran, Italie, Singapour, Japon, Hong Kong, Allemagne, Espagne *
OuiNon

3. Avez-vous voyagé À L’EXTÉRIEUR du Canada au cours des 14 derniers jours? *
OuiNon
Si oui, veuillez inscrire la date de retour au Canada

4. Avez-vous voyagé À L’EXTÉRIEUR de votre province d’origine au cours des 14 derniers jours ? *
OuiNon
Si oui, veuillez indiquer la date de votre retour à la maison

5.Au cours des 14 derniers jours, avez-vous eu des contacts rapprochés avec une personne qui aurait reçu un diagnostic de coronavirus (ou pris soin d’elle)? *
OuiNon
Si oui, svp fournir les détails.

6. Éprouvez-vous ACTUELLEMENT 2 symptômes ou plus de rhume ou de grippe (fièvre, toux, difficulté respiratoire)? *
OuiNon

7. Avez-vous été à bord d’un navire de croisière au cours des 14 derniers jours? *
OuiNon

8. Veuillez énumérer tous les endroits où vous avez voyagé au cours des 14 derniers jours, y compris les escales en cours de transport *

9. Avez-vous été en contact avec une personne qui est tombé malade ou a présenté des symptômes de COVID-19, après son retour d’un voyage international ? *
OuiNon
Si oui, veuillez nous décrire la nature du contact

10. Avez-vous été en contact direct avec une personne testée pour COVID-19? *
OuiNon
Si oui, veuillez nous décrire la nature du contact

11. Avez-vous récemment visité un établissement de santé où un cas positif de COVID-19 a été confirmé au cours des 14 derniers jours ? *
OuiNon
Si oui, veuillez préciser si vous avez été contacté par santé publique concernant une exposition potentielle

12. Êtes-vous vacciné ? *
OuiNon
Si oui, combien de dose avez-vous reçu ?

13. Êtes-vous en mesure d'apporter vos preuves de vaccinations ?
OuiNon

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